Pani Edyta (vel TWARDA) – osiem poronień i dziewiąta zeszłoroczna ciąża zakończona sukcesem, przyczyna strat ciąż nieznana; Pani Iwonka (vel DZIELNA) – dwa poronienia, dwie powtarzające się i niezwykle rzadkie nieprawidłowości genetyczne w zarodkach u tej samej osoby, po nich załamanie, aktualnie w trzeciej ciąży, jak na razie wzorowej; Pani Julia (vel KONSEKWENTNA), jedno zdrowe dziecko – niezwykły fart, potem pięć poronień, badanie genetyczne rodziców i wyrok – minimalne prawdopodobieństwo urodzenia kolejnego zdrowego dziecka – stop dalszym staraniom i antykoncepcja; Pani Anna (vel PROKURATOR) – niepłodność, wiek, pięć poronień, w ostatniej ciąży leki jak w nowotworze, i sukces. I moja przyjaciółka Asia, przepuklina oponowo-rdzeniowa u pierwszego dziecka, potem dwa poronienia, aktualnie cieszy się w domu z rocznego zdrowego synka. Te wszystkie historie moich dzielnych pacjentek skłoniły mnie do poruszenia tematu poronień nawracających. Niezwykle trudnego, smutnego, ale jakże częstego!

Statystyki poronień

Niemożność donoszenia ciąży, obejmująca wczesne utraty ciąż, poronienia nawracające i zgony wewnątrzmaciczne, dotyczy nawet kilkunastu procent kobiet, więc jest powszechnym problemem w codziennej praktyce klinicznej. Bardzo częstym, ponieważ szacuje się, że nawet 60-70% ciąż ulega samoistnemu poronieniu we wczesnym etapie rozwoju zarodkowego. Około 5% par doświadcza dwóch następujących po sobie poronień, a około 1% trzech lub więcej kolejnych strat ciąż.

Przyczyny poronień nawracających

Zgodnie z definicją WHO poronienia nawracające (RM – reccurrent miscarriages) to trzy lub więcej następujące po sobie straty ciąży przed 22 tygodniem czasu jej trwania. Jednak wiele towarzystw naukowych (w tym ESHRE) i specjalistów uznaje dwa następujące po sobie poronienia za wystarczające wskazanie do wdrożenia diagnostyki nawracających poronień.

Etiologia poronień nawracających jest złożona, najczęściej jest to kilka nakładających się na siebie przyczyn.

Nieprawidłowości genetyczne zarodka

Wiodącą rolę odgrywają nieprawidłowości genetyczne zarodka, przede wszystkim aneuploidie (rodzaje mutacji polegające na wystąpieniu w komórkach nietypowej liczby chromosomów) wynikające z losowych, niedziedzicznych przypadków nierozdzielenia chromosomów w czasie gametogenezy. Udział aneuploidii jest jednak mniejszy w poronieniach nawracających (39%), niż w poronieniach sporadycznych (45%). U około 2–5% par, u których wystąpiły poronienia nawracające, jeden z partnerów jest nosicielem zrównoważonej strukturalnej anomalii chromosomalnej, czyli zmienionej (nieprawidłowej) struktury chromosomów.

Zaburzenia hormonalne

Uważa się, że za około 8-15% poronień nawracających odpowiadają zaburzenia hormonalne. Jako możliwe przyczyny wymienia się: niewydolność ciałka żółtego, zaburzenia funkcji tarczycy (niedoczynność, obecność przeciwciał przeciwtarczycowych), PCOS z otyłością i hiperandrogenemią, hiperprolaktynemię, insulinooporność, otyłość, niedobór witaminy D, niewyrównaną cukrzycę. Wzrost ryzyka poronień nawracających obserwowano również w endometriozie. Jak widać, poronienia to nie tylko sprawa do rozwikłania dla ginekologa, ale też często dla endokrynologa, diabetologa czy internisty.

Nieprawidłowości budowy macicy

U 10-15% (wg niektórych nawet 25%) kobiet z nawracającymi utratami ciąż ich przyczyną są nieprawidłowości budowy macicy. Należą do nich wady macicy, w tym najczęściej przegroda macicy i macica łukowata, mięśniaki podśluzówkowe, zrosty wewnątrzmaciczne, endometrioza wewnątrzmaciczna (adenomioza). Niewydolność cieśniowo-szyjkowa jest natomiast przyczyną nawracających poronień w II trymestrze ciąży. Czy któraś z tych nieprawidłowości dotyczy Ciebie? Nie masz pojęcia? Przyczynę anatomiczną poronień możesz potwierdzić lub wykluczyć podczas szczegółowej konsultacji ginekologicznej.

Czynniki immunologiczne

Istotną rolę w etiologii poronień nawracających odgrywają czynniki immunologiczne. Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych, które obserwuje się u 5-15% kobiet z nawracającymi startami ciąż, wiąże się ze zmianami prozakrzepowymi w drobnych naczyniach żylnych krążenia maciczno-łożyskowego. Inaczej mówiąc, przeciwciała antyfosfolipidowe mogą powodować upośledzony przepływ krwi w drobnych naczyniach macicy. Zwiększa to ryzyko straty wczesnej ciąży, ciąży w II trymestrze ciąży, a ponadto wiąże się z ryzykiem stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego i zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania płodu (IUGR).

 

Trombofilie

Trombofilie wrodzone (lub prościej genetycznie uwarunkowane stany nadkrzepliwości krwi o różnym nasileniu) i odpowiedzialne za nie polimorfizmy (zmiany) genów w zakresie układu krzepnięcia i fibrynolizy powodują większą tendencję prozakrzepową i skłonność do zmian w krążeniu maciczno-łożyskowym, co może zwiększać ryzyko poronień. Najważniejsze z nich to mutacja czynnika V Leiden (80-krotny wzrost ryzyka powikłań zakrzepowych u homozygot), mutacja protrombiny, niedobór inhibitorów krzepnięcia: białka S, białka C i antytrombiny III.

Infekcje

Infekcje stanowią ważną przyczynę poronień sporadycznych, rzadką natomiast poronień nawracających (1-4%). Najczęstsze drobnoustroje chorobotwórcze, które mogą być potencjalnie za nie odpowiedzialne, są z rodzaju Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, wirus Herpes simplex.

Czynniki środowiskowe

Również czynniki środowiskowe, styl życia oraz dieta mają istotny wpływ na ryzyko poronień nawracających. Zwiększone ryzyko poronienia obserwuje się przy spożyciu powyżej 4 drinków tygodniowo w ciąży, piciu 7 i więcej filiżanek kawy na dobę, paleniu papierosów i zażywaniu kokainy. BMI powyżej 25 kg/m2 związany jest ze wzrostem ryzyka poronień samoistnych oraz nawracających. U pacjentek z wywiadem położniczym obciążonym poronieniami stwierdza się niższe poziomy cynku, miedzi i witaminy E, a wyższe kadmu i ołowiu (zanieczyszczenie środowiska?!). Chociaż stres nie jest bezpośrednią przyczyną poronień nawracających, to niektóre badania wskazują, że istnieje związek między nadmiarem „stresowego kortyzolu” a utratami ciąż. Nie ma dowodów na to, że aktywność fizyczna może być przyczyną poronień nawracających.

Wiek matki

Istotną rolę odgrywają również czynniki epidemiologiczne. Częstość poronień zależy od wieku matki i jest większa w przypadku kobiet po 35 roku życia i gwałtownie wzrasta po 40 rż., rośnie również wraz z liczbą przebytych poronień.

Diagnostyka i postępowanie w poronieniach nawracających

Omówione zostało w osobnym artykule tutaj.

Marcin Wrona

 

Bądźmy w kontakcie