Nie od dziś wiadomo, że początki nie są łatwe. To niezwykle popularne powiedzenie sprawdza się także w przypadku karmienia piersią.
Choć w głowie możemy mieć piękne obrazy uśmiechniętej mamy karmiącej idealnie przystawionego do piersi, zadowolonego noworodka, w praktyce rzadko tak to wygląda od początku.

Zanim duet dziecko i mama nauczy się siebie wzajemnie, może minąć trochę czasu i polać się niejedna łza. To zupełnie normalne i każda z nas – matek – może mieć za sobą podobne doświadczenia.

Niezwykle istotna jest wiedza o fizjologii karmienia piersią i prawidłowym postępowaniu w laktacji, a szczególnie jej pierwszych dobach. Świadomość tego, co może nas spotkać i jak radzić sobie w wybranych sytuacjach pomoże zachować spokój i wiarę we własne możliwości.

Kilka słów o fizjologii laktacji, czyli o tym, co musi się zadziać, żeby kobieta mogła karmić piersią. 

Wytwarzanie pokarmu przez gruczoł piersiowy odbywa się w wyniku następowania po sobie procesów:

  • embriogenezy – w życiu płodowym,
  • mammogenezy – w czasie dojrzewania płciowego,
  • laktogenezy – w okresie ciąży i po porodzie,
  • laktacji – w czasie wydzielania pokarmu,
  • inwolucji – po zakończeniu karmienia piersią.

Laktogeneza natomiast składa się z 3 etapów:

etap I – obejmujący okres ciąży i 1-2 doby po porodzie,
etap II – przeciętnie około 30-40 godzin po porodzie do ustabilizowania się wydzielania pokarmu,
etap III – utrzymanie wydzielania pokarmu.

Laktogeneza I

W czasie ciąży pod wpływem hormonu, progesteronu łożyskowego, następuje proliferacja pęcherzyków mlecznych. Drugi z ciążowych hormonów, estrogen, działa na rozwinięcie sieci przewodów mlecznych. Kiedy nabłonek wyściełający przewody mleczne zamieni się w nabłonek wydzielniczy, rozpoczyna się laktogeneza I. Ma to miejsce zwykle między 16. a 22. tygodniem ciąży. Pęcherzyki mleczne zaczynają wtedy wytwarzać mleko przedporodowe, które u niektórych kobiet może pojawiać się na brodawkach.

Niezwykle ważnym wydarzeniem także dla mechanizmu wytwarzania pokarmu jest poród. Z chwilą wydalenia łożyska stężenie progesteronu i estrogenów gwałtownie się zmniejsza. Stężenie prolaktyny, które przed porodem ulega znacznemu zwiększeniu, nadal pozostaje na wysokim poziomie. W ten sposób następuje odblokowanie hormonalnej kaskady kompleksu laktogennego. Wciąż trwa laktogeneza I – kończy się proces dojrzewania nabłonka wydzielniczego, pojawia się siara, której dobowe wydzielanie nie przekracza 100 ml. Siara zawiera bardzo duże stężenie immunoglobulin, zwłaszcza klasy SIgA oraz leukocytów, co jest niesamowitą dawką ochrony immunologicznej.

Laktogeneza II

II etap laktogenezy ma miejsce około 30-40 godzin po porodzie. Dojrzałe laktocyty zaczynają wytwarzać 10-krotnie więcej pokarmu niż w pierwszych godzinach po porodzie. W mleku pojawiają się składniki typowe dla mleka dojrzałego. Nadmierna, nieustablilizowana objętość mleka przepełnia przewody mleczne i napina skórę gruczołu. Pojawia się nawał mleczny.

Laktogeneza I i II sa procesami hormonozależnymi, co oznacza, że będą one miały miejsce niezależnie od tego, czy kobieta zamierza karmić dziecko piersią, czy nie.

Opóźnienie laktogenezy II, czyli w jakich sytuacjach nawał mleczny może pojawić się później?

Są sytuacje, kiedy laktogeneza II może pojawić się później – w 4. czy 5. dobie po porodzie. Największe ryzyko tego zjawiska obserwuje się u kobiet rodzących po raz pierwszy. Czynniki, które mogą wpłynąć na opóźnienie pojawienia się nawału mlecznego to między innymi:

  • cięcie cesarskie nieplanowane,
  • przedłużenie II okresu porodu >1 godziny oraz czas trwania porodu powyżej 14 godzin,
  • nadmierna medykalizacja porodu,
  • znieczulenie zewnątrzoponowe,
  • zatrzymanie resztek łożyska w macicy po porodzie,
  • stan po zapłodnieniu zewnątrzustrojowym,
  • leki z grupy SSRI,
  • otyłość matki,
  • starszy wiek matki,
  • cukrzyca, zwłaszcza insulinoozależna,
  • nadciśnienie tętnicze,
  • niedoczynność tarczycy lub przytarczyc,
  • przebyte operacje plastyczne piersi,
  • masa dziecka powyżej 4,5 kg,
  • wcześniactwo,
  • choroba u noworodka.

Laktogeneza III

Laktogeneza III to wspomagane mechanizmami lokalnymi utrzymanie zainicjowanego wydzielania mleka na odpowiednim poziomie przez cały okres karmienia piersią. Mleko uzyskuje skład mleka dojrzałego w około 10-14 dobie po porodzie. Około 14 doby po porodzie objętość wydzielanego mleka osiąga mniej więcej stały poziom. Laktacja w większym stopniu zależy od mechanizmów działających lokalnie – w szczególności od regularnego opróżniania piersi.

Jak należy postępować w pierwszych dobach karmienia dziecka piersią?

Pierwsza doba laktacji

Pierwsze karmienie dziecka odbywa się w warunkach sali porodowej podczas kontaktu „skóra do skóry”. Po urodzeniu się dziecka położna przyjmująca poród powinna położyć je na nagim brzuchu matki. W momencie, kiedy dziecko wykaże gotowość do ssania (zaczyna potrząsać główką, otwierać buzię, szukać piersi) należy pomóc mamie przystawić je do piersi. Karmienie to powinno trwać bez przerywania, aż do naturalnego zakończenia.

Noworodek, który aktywnie ssał pierś po porodzie, może nie być głodny przez kolejne 12 godzin. Należy jednak podejmować próby ssania piersi w ciągu 6 godzin po porodzie.

W przypadku noworodka, który nie podjął ssania piersi w kontakcie „skóra do skóry” należy go obserwować i kontrolować poziom glikemii. W przypadku wykazania przez dziecko aktywności, warto podjąć próby przystawienia go do piersi.

Druga doba laktacji

Noworodek pozostaje mało aktywny do około 20. godziny po porodzie. Od 2. doby może się on zgłaszać do piersi co 1-3 godziny. Kiedy śpi dłużej niż 4 godziny, należy go budzić do karmienia. Proponujemy dziecku obie piersi na jedno karmienie (najpierw podajemy dziecku jedną pierś, po jej opróżnieniu proponujemy drugą).

Dbamy o prawidłową technikę karmienia piersią – tylko wtedy dziecko dobrze opróżnia pierś, zaspokaja głód i pobudza laktację u mamy. Staramy się aktywizować dziecko przy piersi – nie powinno ono spać, tylko aktywnie ssać (tu przyda się rozwinięcie dziecka z rożka, zdjęcie pajaca, dotyk nóg czy szyi mokrą chusteczką).

Nie należy bać się prosić o pomoc w przystawieniu dziecka do piersi. Im szybciej przy pomocy personelu medycznego skorygujemy nieprawidłowości, tym szybciej nauczymy się prawidłowego karmienia. Warto obserwować wczesne oznaki głodu u noworodka, do których zaliczamy: wzmożone ruchy gałek ocznych, otwieranie oczu i buzi, wysuwanie języka, odwracanie główki w poszukiwaniu piersi, kwilenie, ssanie rączek.

Zaobserwowano, że pierwsze karmienie oraz częstość przystawiania noworodka do piersi w 2. dobie pozytywnie korelowały z efektem wydzielania pokarmu w 5. dniu połogu.

+/- Trzecia doba laktacji – jest i on – nawał pokarmu

Nawał pokarmu to fizjologiczny stan w 2.-4. dobie po porodzie. Może wystąpić także później około 5.-6. doby, kiedy laktogeneza II jest opóźniona (o czynnikach mogących powodować opóźnienie laktogenezy II pisałam wcześniej).

Nawał pokarmu charakteryzuje się napięciem gruczołu piersiowego spowodowanym wzmożoną produkcją pokarmu. Jest to efekt prawidłowej gry hormonalnej, w której gruczoł piersiowy pod wpływem odblokowania kompleksu laktogennego zaczyna gwałtowanie produkować okolo 10-krotnie większą ilość pokarmu. Kobiety mają wrażenie ciężkich, niewygodnych, mocno wypełnionych piersi, z których często samoczynnie wypływa mleko. Objawy dotyczą zwykle obu piersi.

Nawał to nie czas na panikę, a na włączenie odpowiedniego postępowania.

Co należy robić w przypadku wystąpienia nawału pokarmu?

Ucieszyć się, to prawidłowy objaw dobrze rokujący na dalsze karmienie piersią ;-). Co oprócz tego?

  • regularnie przystawiać dziecko do piersi (proponujemy obie piersi na jedno karmienie),
  • w celu zmiękczenia otoczki (co ułatwi uchwycenie piersi przez dziecko) możemy odciągnąć niewielką ilość pokarmu laktatorem przed podaniem piersi dziecku,
  • w przypadku uczucia silnego przepełnienia piersi pomiędzy karmieniami również możemy skorzystać z laktatora i odciągnąć pokarm do uczucia ulgi,
  • po karmieniu warto skorzystać z zimnych okładów na piersi, które pomogą zmniejszyć uczucie przekrwienia i łagodnie zmniejszają produkcję pokarmu (żelowy okład, mokra zmrożona pielucha, czy popularne zimne liście kapusty).

Laktacja stabilizuje się zasadniczo w ciągu 2 tygodni, ale czasami jeszcze przez kilka tygodni utrzymują się objawy nawału.
Zbadano, że skład siary do 3. doby jest podobny u kobiet karmiących i niekarmiących piersią. Od 4. doby skład mleka kobiet karmiących zmienia się w kierunku dojrzewania pokarmu, natomiast u kobiet niekarmiących piersią zmiany te nie występują.

A co jeśli nawał pokarmu się opóźnia, a dziecko nie pobiera odpowiedniej ilości pokarmu z piersi?

Zawsze zaczynamy od sprawdzenia techniki karmienia piersią. W zdecydowanej większości szpitali na oddziałach pracują doradcy laktacyjni, którzy uczą kobiety prawidłowego przystawienia dziecka do piersi. Tę samą rolę spełniają położne. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości czy trudności w karmieniu piersią, należy prosić je o pomoc.

Kiedy nawał pokarmu jest opóźniony, a ubytek masy ciała dziecka jest zbyt duży, staramy się stymulować laktację poprzez odciąganie pokarmu laktatorem i dokarmianie dziecka odciągniętym mlekiem mamy.

Zawsze powinno przebiegać to według schematu:
przystawienie do piersi (jednej, następnie drugiej) -> odciągnięcie pokarmu z piersi -> dokarmienie dziecka odciągniętym mlekiem mamy lub mieszanką modyfikowaną.

Oznacza to, że każde karmienie zaczynamy najpierw od prawidłowego przystawienia dziecka do piersi, dbania o jego prawidłowe i aktywne ssanie, dopiero potem podajemy dziecku odciągnięty pokarm mamy lub – w przypadku jego zbyt małych ilości – mieszankę modyfikowaną. Jeśli mamy pomoc (np. taty), może on dokarmić dziecko odciągniętą wcześniej porcją mleka, a mama równoczasowo może pracować z laktatorem.

W wielu oddziałach położniczych dostępne są laktatory klasy szpitalnej idealnie sprawdzające się do stymulacji laktacji. Warto pamiętać, że to tylko etap i przy odpowiednim postępowaniu mamom bez problemu udaje się po kilku dniach przejść na wyłączne karmienie piersią.

Martyna Jencz, położna