Żadna metoda antykoncepcji, poza sterylizacją, nie jest w 100 procentach pewna. O skuteczności antykoncepcji mówi wskaźnik Pearla, który określa odsetek niepowodzeń, czyli niepożądanych ciąż wśród 100 kobiet stosujących daną metodę antykoncepcji. Przy wyborze metody antykoncepcyjnej kierujemy się między innymi właśnie tym wskaźnikiem.
Powinien on być jak najniższy, ponieważ im bliżej zera, tym większą skutecznością wykazuje się dana metoda antykoncepcji.
Najniższe indeksy Pearla charakteryzują wkładkę uwalniającą 52 mg lewonorgestrelu (Mirena, Levosert) oraz implant antykoncepcyjny (Implanon NXT).
Celny strzał częściej niż w totolotka…
Zdarzają się jednak niepowodzenia, czyli niepożądane ciąże, w które zachodzą pacjentki pomimo stosowania danej metody kontroli płodności. Według niektórych danych średnio 30% nieplanowanych ciąż jest wynikiem niepowodzenia metod antykoncepcji, tych tradycyjnych lub nowoczesnych.
W 2012 roku 38% nieplanowanych ciąż, które wystąpiły w trakcie stosowania antykoncepcji, zakończyło się porodem, 13% poronieniem, a aż 50% aborcją.
Odsetek niepowodzeń zależy oczywiście od metody antykoncepcji i według jednego z największych przeglądów systematycznych wynosi:
- 1,1% dla wkładek antykoncepcyjnych,
- 1,5% dla iniekcji z octanem medroksyprogesteronu,
- 5,6% dla tabletki antykoncepcyjnej,
- 7,6% dla prezerwatywy,
- 5,3% dla stosunku przerywanego
- i 17,4% dla kalendarzyka małżeńskiego.
Dla kogo ciążowa niespodzianka?
U kogo, według badań, występuje największe ryzyko niepowodzenia antykoncepcji? Są to:
- kobiety niezamężne,
- kobiety z niskim statusem socjoekonomicznym,
- kobiety przed 25 r.ż.
Okazuje się, że ciążowe niespodzianki dotykają najczęściej kobiet stosujących antykoncepcję doraźnie, na krótki czas oraz w celach leczniczych (leczenie trądziku, bolesnych miesiączek), niekoniecznie antykoncepcyjnych.
Przyczyny nieskuteczności antykoncepcji hormonalnej
1. Błąd użytkowniczki
Czyli tzw. czynnik ludzki, częsta przyczyna błędów w każdej sferze działalności człowieka, nie mógł więc ominąć także antykoncepcji.
Od 20 do 23% kobiet stosujących doustną antykoncepcję hormonalną zapmina o przyjęciu dwóch lub więcej tabletek na cykl. Natomiast do pomijania jednej tabletki na cykl przyznaje się niemal co druga użytkowniczka doustnej antykoncepcji hormonalnej. Prawie co trzecia pacjentka popełniająca błąd w przyjmowaniu tabletek antykoncepcyjnych nie podejmuje w związku z tym żadnych kroków!
Najczęściej dochodzi do pominięcia pierwszej tabletki po 7-dniowej przerwie w stosowaniu w pierwszym roku stosowania danej antykoncepcji hormonalnej. W tym czasie kształtuje się jeszcze tzw. „krzywa uczenia” stosowania danej metody antykoncepcyjnej.
Im więcej tabletek zostało pominiętych i im bliżej 7-dniowej przerwy lub tabletek placebo w stosowaniu preparatu, tym większe ryzyko zajścia w ciążę.
2. Stosowanie antybiotykoterapii
Jak i dlaczego antybiotykoterapia wpływa na obniżenie skuteczności antykoncepcji? Przyjrzyjmy się temu, jak metabolizowana jest tabletka antykoncepcyjna w organizmie:
Etinyloestradiol, najczęstszy składnik estrogenowy antykoncepcji hormonalnej, charakteryzuje się biodostępnością 40-50%, tzn. w takiej postaci dostaje się do krążenia pozaustrojowego. W pozostałej postaci jest metabolizowany, między innymi w wątrobie i jelitach. Etinyloestardiol sprzęgnięty w wątrobie z kwasem glukuronowym dostaje się do żółci i następnie w jelicie przy udziale bakterii jelitowych, głównie laseczek z rodzaju Clostridium, ulega dekoniugacji, a wolny etynyloestradiol ponownie wchłania się do krążenia.
Zauważcie, że w opisanym powyżej procesie biorą udział bakterie jelitowe. Znanym faktem jest, że antybiotyki i chemioterapeutyki przeciwbakteryjne zmieniają skład flory jelitowej eliminując bakterie niezbędne do metabolizmu, w tym też do metabolizmu etinyloestradiolu, co może skutkować obniżeniem jego wchłaniania, a tym samym zmniejszeniem skuteczności antykoncepcji.
Do antybiotyków, które mogą osłabić działanie antykoncepcji hormonalnej należą:
- amoksycylina (także preparaty z kwasem klawulanowym),
- azytromycyna,
- cefalosporyny, zwłaszcza stosowane doustnie,
- cyprofloksacyna,
- dikloksacylina,
- erytromycyna,
- karbenicylina,
- klarytromycyna,
- klindamycyna,
- kloksacylina,
- kotrimoksazol,
- norfloksacyna,
- penicylina,
- tetracykliny.
Niekorzystne interakcje, które mogą wystąpić, dotyczą nie tylko antybiotykoterapii stosowanej doustnie, lecz także pozajelitowo. Przed wystąpieniem opisanych interakcji nie chroni podawanie podczas antybiotykoterapii probiotyków, które najczęściej w swoim składzie zawierają bakterie kwasu mlekowego lub Saccharomyces, ze względu na nieznaczny udział tych bakterii w reakcji dekoniugacji etynyloestradiolu.
Ważna uwaga:
Jeżeli kobieta stosująca dwuskładnikową antykoncepcję doustną musi przyjmować leki przeciwbakteryjne, podczas całej terapii oraz 7 dni po jej zakończeniu powinna korzystać z dodatkowej metody zapobiegania ciąży!
Z kolei progestageny zawarte w tabletkach antykoncepcyjnych jednoskładnikowych charakteryzują się wysoką biodostępnością (80-100%), nie ulegają krążeniu wątrobowo-jelitowemu i dlatego nie obserwuje się interakcji preparatów zawierających sam progestagen z antybiotykami.
3. Stosowanie leków indukujących cytochrom CYP3A4
Zmniejszenie skuteczności antykoncepcji hormonalnej może wystąpić podczas łącznego podawania z lekami, które są induktorami CYP3A4 i mogą napędzać metabolizm etynyloestradiolu.
Izoenzym cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) bierze udział w metabolizmie etinyloestradiolu w wątrobie, a leki zwiększające aktywność tego cytochromu osłabiają skuteczność antykoncepcji hormonalnej. Indukcja enzymów wątrobowych może wystąpić po kilku dniach leczenia, a maksymalne jej nasilenie występuje w ciągu kilku tygodni. Po zaprzestaniu leczenia indukcja enzymów może się utrzymywać przez ok. 4 tyg.
Dlatego podczas jednoczesnego stosowania leków indukujących enzymy mikrosomalne oraz przez 28 dni po zakończeniu leczenia powinna być stosowana dodatkowa, mechaniczna metoda antykoncepcji.
Do leków tych należą:
- dziurawiec (tak, ta roślina!),
- felbamat,
- fenobarbital,
- fenytoina,
- karbamazepina, meprobamat,
- topiramat,
- spironolakton,
- metoloprednizolon, deksametazon,
- lanzoprazol, omeprazol,
- rifampicyna,
- leki antyretrowirusowe.
Sygnałem, który należy potraktować jako ostrzeżenie o zmniejszeniu skuteczności antykoncepcji u pacjentki, która oprócz antykoncepcji hormonalnej przyjmuje induktory CYP3A4, jest wystąpienie krwawienia w trakcie cyklu. Zaleca się, aby w ww. przypadku unikać tygodniowej przerwy w stosowaniu antykoncepcji hormonalnej z uwagi na to, że w tym okresie zwiększa się ryzyko niepożądanego jajeczkowania.
W przypadku pacjentek przyjmujących induktory CYP3A4 nie zaleca się również przyjmowania jednoskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej jako jedynej metody antykoncepcji, ponieważ opisywane są przypadki nieskuteczności antykoncepcji jednoskładnikowej u tych kobiet.
4. Padaczka a antykoncepcja
Prawie 17% kobiet w wieku rozrodczym leczonych z powodu padaczki stosuje doustne środki antykoncepcyjne. Obecnie w tej grupie nie zaleca się metod dwuskładnikowych, gdyż estrogeny zwiększają ryzyko napadów padaczkowych. Stosując zalecane preparaty jednoskładnikowe pamiętać należy jednak, że niektóre leki przeciwpadaczkowe osłabiają działanie antykoncepcji. Najlepszą opcją w tej grupie kobiet byłaby wkładka uwalniająca lewonorgestrel lub miedziana.
5. Wyciągi roślinne, suplementy
Stosując takie preparaty jak: żeń-szeń, soja, dziurawiec, zielona herbata pamiętać należy, że skuteczność antykoncepcji może być ograniczona.
Należy zwrócić uwagę, że wyciągi z dziurawca mogą wchodzić w skład nie tylko leków, lecz także suplementów diety, dlatego pacjentki stosujące antykoncepcję hormonalną i zawierające dziurawiec preparaty powinny zachować szczególną ostrożność!
Do innych substancji mogących zmniejszać skuteczność antykoncepcji należą również wysokie dawki witaminy C (powyżej 1000 mg/24 h), sole żelaza oraz sukralfat i orlistat.
6. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
Zarówno wymioty, jak i ostra biegunka, jeśli wystąpiły w ciągu 3-4 h po zażyciu tabletki, mogą powodować niecałkowite wchłonięcie się substancji czynnych, co skutkować może zmniejszeniem skuteczności antykoncepcji.
7. Węgiel zobojętniający
Stosowanie węgla aktywowanego powoduje zmniejszenie wchłaniania hormonu z tabletki, a tym samym zmniejsza jej skuteczność antykoncepcyjną.
Powyższe punkty doskonale uwidaczniają, jak wiele różnych czynników wpływa na skuteczność antykoncepcji hormonalnej i warto mieć je na uwadze, aby uniknąć ciąży. Cele antykoncepcji są jasne, a niespodzianki ciążowe niech pozostaną pozytywnym, a nie niepożądanym i przykrym zaskoczeniem.