Być może ze względu na doświadczenie, bez wątpienia z uwagi na specyfikę Kliniki, w której pracuję przez wiele lat, a może, nieskromnie napiszę, z powodu często szczęśliwej „ręki”, przyszło mi już od dawna zajmować się niepłodnymi parami. Jest to problem złożony, bo może być sumą lub efektem współistniejących zaburzeń u obojga partnerów, i powszechny, ponieważ dotyczy aż około 10-16% osób w wieku rozrodczym!

Definicja

WHO określiła niepłodność jako niemożność uzyskania ciąży przez okres 12 miesięcy, mimo utrzymywania regularnych stosunków płciowych (2–4 razy w tygodniu), bez stosowania metod antykoncepcyjnych. Z doświadczenia jednak wiem, że nie jest to reguła sztywna. Dlatego u kobiet po 35 roku życia wstępną diagnostykę niepłodności należy rozpocząć po 6 miesiącach nieskutecznych starań, a po 40 roku życia już po zdeklarowaniu planów prokreacyjnych.

W praktyce oznacza to, że młodzi, dotychczas zdrowi ludzie, powinni czasem uzbroić się w cierpliwość, wrzucić na luz, a problem rozwiąże się z czasem. W pewnych jednak sytuacjach można spodziewać się trudności prokreacyjnych. Dotyczy to partnerów w starszym wieku, po operacjach brzusznych, leczeniu onkologicznym, z ciężkimi chorobami współistniejącymi, kobiet z endometriozą, PCOS, niewyjaśnionymi zaburzeniami miesiączkowania. Wówczas trzeba działać wcześniej.

Przyczyny niepłodności partnerskiej

Jako że celem wpisu nie jest okraszona statystykami rozprawa do Lanceta, a raczej praktyczny poradnik dla osób borykających się z problemem, tylko pokrótce przedstawię przyczyny niepłodności partnerskiej. Rozkładają się mniej więcej równomiernie (po około 35%) po stronie męskiej i żeńskiej. W 10-20% niepłodność jest obustronna, w podobnym odsetku po wykonaniu badań nie udaje się ustalić przyczyny, mówimy wówczas o niepłodności idiopatycznej, niestety trudnej do leczenia.

Niepłodność kobieca

Jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności kobiecej są zaburzenia owulacji. Częste określenie „problem tkwi w głowie” jest całkiem uzasadnione, bo do prawidłowego przebiegu cyklu miesiączkowego, w tym owulacji, konieczne jest współdziałanie podwzgórza i przysadki mózgowej z żeńskim narządem rodnym. Przyczyną zaburzeń owulacji może być więc zmniejszone wydzielanie hormonów z przysadki mózgowej pobudzających jajnik, a więc FSH i LH. Taka sytuacja może mieć podłoże genetyczne, najczęściej jednak spowodowana jest przez inne przyczyny, jak zaburzenia odżywiania (w tym anoreksję, bulimię), stres, urazy, guzy i operacje ośrodkowego układu nerwowego.

W innych przypadkach współpraca między podwzgórzem, przysadką i jajnikiem zwyczajnie się nie układa, mówimy wówczas o dysfunkcji podwzgórzowo-przysadkowej, co ma miejsce na przykład w zespole policystycznych jajników. Pewne hormony w nadmiarze mogą również hamować owulację, należy do nich prolaktyna i kortyzol. Stąd przewlekły stres ciąży nie sprzyja. Sytuacja się komplikuje, gdy przyczyny zaburzeń owulacji leżą na poziomie jajnika, w przedwczesnym wygasaniu czynności jajników lub w zespołach genetycznych.

Kiedy zatem podejrzewać zaburzenia owulacji?
Jeśli cykle miesiączkowe są regularne (czyli między 25-35 dni), w drugiej połowie cyklu wydzielina w pochwie staje gęsta, lepka, nieprzezroczysta, a temperatura ciała wzrasta o 0,4 stopnia Celsjusza, to najpewniej owulacje występują. Jeśli cykle są rzadkie, bardzo rzadkie lub częste możemy spodziewać się zaburzeń owulacji.

Diagnostyka zaburzeń owulacji

Jakie badania wykonać w diagnostyce zaburzeń owulacji?

Przede wszystkim oznaczyć progesteron 7 dni przed spodziewaną miesiączką (najczęściej między 20 a 22 dniem cyklu). Owulacja jest prawdopodobna, jeśli poziom progesteronu wynosi powyżej 5 ng/ml. Jeśli jest niższy, wskazuje najpewniej na brak owulacji, ale nie wyklucza jej w późniejszym czasie. Warto ocenić wówczas funkcję ośrodków nadrzędnych badając FSH, LH oraz ocenić estradiol (w 3-6 dniu cyklu). Należy wykluczyć niedoczynność tarczycy, oznaczając przynajmniej przesiewowo TSH, hiperprolaktynemię (PRL oznaczamy rano na czczo po nocnym wypoczynku), a w wybranych przypadkach wykluczyć hiperinsulinemię (najprościej to zrobić oznaczając insulinę i glukozę na czczo). Jeśli zaburzeniom owulacji towarzyszą objawy androgenizacji, warto wykonać dodatkowe badania hormonalne (patrz artykuł o PCOS).

Niezwykle istotnym badaniem w diagnostyce hormonalnej niepłodności jest badanie hormonu antymüllerowskiego (AMH). Hormon ten wytwarzany jest u kobiet przez małe pęcherzyki w jajnikach, tzw. pierwotne, preantralne i małe antralne. Jego stężenie jest względnie stałe w przebiegu cyklu miesiączkowego, dlatego uważa się, że można oznaczać AMH w każdym dniu cyklu. Badanie AMH służy do oceny tzw. rezerwy jajnikowej. Co to w praktyce oznacza? Jest to swego rodzaju kierunkowskaz, który informuje, jaka jest szansa na posiadanie dziecka metodami naturalnymi albo czy jest już konieczność zastosowania metod rozrodu wspomaganego. Niskie AMH w połączeniu z małą liczbą pęcherzyków antralnych w badaniu usg wykonywanym na początku cyklu wskazuje na mały potencjał płodności, z kolei wysokie AMH może wskazywać na zespół PCOS. Pamiętajmy jednak, że jest to wynik laboratoryjny, a w medycynie nic nie jest na 100%. Mam liczne pacjentki z niskim AMH, które bez problemu niezależnie od wieku zachodziły w ciążę.

Leczenie zaburzeń owulacji

Nie bez znaczenia we wstępnym postępowaniu jest eliminacja czynników stresogennych, np. zmiana pracy, zdrowa dieta, zaprzestanie palenia. Niekiedy samo leczenie współistniejących zaburzeń endokrynologicznych, jak hiperprolaktynemia, hiperinsulinemia, pozwala przywrócić owulację. Jeśli chodzi o naturalne metody i suplementy diety istotne jest uzupełnienie witaminy D, u kobiet z PCOS włączenie mioinozytolu. Osobiście zauważam, że w pewnych grupach pacjentek fajne efekty daje olej z wiesiołka, ale wszystkie te preparaty należy traktować jedynie jako leczenie wspomagające. Do stymulacji owulacji, zależnie od etiologii zaburzeń, stosuje się najczęściej cytrynian klomifenu, letrozol i gonadotropiny. Leczenie powinno być monitorowane za pomocą seryjnych badań usg. Pozwalają one ocenić reakcję na stymulację, wybrać najlepszy moment na współżycie oraz uniknąć rzadkiego już dziś powikłania stymulacji, jakim jest zespół hiperstymulacji jajników. Niekiedy nie udaje uzyskać się owulacji żadną z metod. Stanowi to wskazanie do leczenia w specjalistycznych ośrodkach leczenia niepłodności.

Niedrożność jajowodów

Kolejnym etapem diagnostyki niepłodności kobiecej jest badanie drożności jajowodów. Badanie to, ponieważ jest inwazyjne, powinno być uzasadnione. Niedrożność jajowodów podejrzewamy u kobiet z endometriozą, po operacjach brzusznych, z niewyjaśnionymi stanami zapalnymi narządu rodnego w wywiadzie, zespołem bólowym miednicy mniejszej, zakażeniem chlamydia trachomatis. Badania służące ocenie drożności jajowodów – histerosalpingografia lub sonohisterolapingografia – zależnie od metody obrazowania, nie należą do przyjemnych zabiegów – są bolesne. Zwykle wykonuje się je po podaniu leków przeciwbólowych i czasem w znieczuleniu szyjki macicy. Na szczęście są to badania krótkotrwałe i mają charakter nie tylko diagnostyczny, ale również leczniczy (części pacjentek udaje się zajść w ciążę w pierwszym cyklu po zabiegu!). W przypadkach wątpliwych lub przy podejrzeniu niedrożności jajowodów, należy rozważyć wykorzystanie technik mikrochirurgicznych, w tym laparoskopii z jednoczesną kolorografią. Zabieg ten pozwala u niektórych pacjentek usunąć przyczynę niedrożności, uwolnić zrosty, usunąć ogniska endometriozy. Stwierdzenie obustronnej niedrożności jajowodów stanowi wskazanie do zapłodnienia pozaustrojowego.

Maciczne przyczyny niepłodności

Polipy endometrialne, mięśniaki macicy czy endometriozę wewnątrzmaciczną podejrzewamy w przypadku obfitych lub bolesnych krwawień miesiączkowych oraz krwawień śródcyklicznych. Patologie jamy macicy nie zawsze jednak dają objawy. Maciczne przyczyny niepłodności możemy ocenić już na wstępnym etapie diagnostyki wykonując badanie usg narządu rodnego z oceną jamy macicy w prezentacji 3D. USG transvaginalne pozwala wykryć mięśniaki, w tym istotne w zaburzeniach rozrodu, duże mięśniaki śródścienne i podśluzówkowe, wady macicy, na przykład przegrodę macicy, polipy endometrialne. Złotym standardem w diagnostyce patologii jamy macicy jest histeroskopia. Pozwala wykryć i usunąć zrosty wewnątrzmaciczne, mięśniaki podśluzówkowe, polipy endometrialne, przegrodę macicy.
Inną rzadszą przyczyną niepłodności mogą być nieprawidłowości budowy szyjki macicy, polipy szyjki oraz przeciwciała przeciwplemnikowe.

Niepłodność idiopatyczna

Niepłodność idiopatyczna występuje wówczas, gdy rutynowe badania diagnostyczne nie wykazują uchwytnej przyczyny braku ciąży. A więc cykle są owulacyjne, jajowody drożne, AMH prawidłowe i do tego zdrowy partner, a ciąży brak. Niepłodność idiopatyczna stanowi nawet 20% przyczyn niepłodności i, jak pisałem wcześniej, jest trudna do leczenia (wynika z niedoskonałości i ograniczeń współczesnej medycyny). Jej przyczyną mogą być nieprawidłowości genetyczne komórek rozrodczych i zarodków, dyskretne anomalie jajowodów, czynniki immunologiczne i inne.
Diagnostyka niepłodności męskiej (przynajmniej badanie nasienia) powinna stanowić nieodzowny element postępowania w bezdzietności i odbywać się równolegle w stosunku do badań, jakich podejmuje się kobieta. Jednak zagadnienie to, podobnie jak inny rozległy temat – endometriozę, przedstawię w osobnym wpisie.

Podsumowanie

Podsumowując: diagnostyka i leczenie niepłodności wymaga empatii i holistycznego podejścia do problemu. Krąg zaangażowanych specjalistów (ginekolog, endokrynolog, specjalista medycyny rozrodu, genetyk, immunolog, androlog, urolog) bywa ogromny, teczka badań to czasem dwa segregatory. Zrozumiałe są zatem ogromny stres, zniecierpliwienie, zwątpienie, jakie dotykają niepłodną parę w okresie oczekiwania na dziecko. Dlatego należy zawsze rozważyć konsultację psychologiczną.

I na koniec luźne przemyślenie: w większości przypadków zabłąkany bocian odnajduje adresatów! (czasem za drogowskazem wrony 😊)

Marcin Wrona

Bądźmy w kontakcie