Większość kobiet zgłaszających się do gabinetu celem porady endokrynologiczno-ginekologicznej, niezależnie od przyczyny, albo ma w ręku stertę regularnie wykonywanych badań hormonalnych, albo nie ma żadnego. No prawie żadnego – wszechbadane TSH i prolaktyna (PRL) przewijają się w segregatorach u niemal każdej pacjentki.

Do czego nam prolaktyna?

Prolaktyna to niby dobrze poznany, aczkolwiek wciąż tajemniczy hormon białkowy produkowany przez tzw. komórki laktotropowe przedniego płata przysadki – ale nie tylko, bo w ciąży syntetyzowana jest przez łożysko i błony płodowe, poza tym przez błonę śluzową macicy. Prolaktyna u ludzi ma istotne znaczenie głównie w okresie ciąży i karmienia piersią. W trakcie ciąży hormon ten pobudza wzrost gruczołów sutkowych, a po rozwiązaniu nasila laktację. W początkowym okresie po porodzie hamuje także LH i FSH – hormony odpowiedzialne za procesy owulacji i menstruacji, co skutkuje zahamowaniem cyklu miesiączkowego u kobiet w pierwszych tygodniach po zakończeniu ciąży.

Jest to zatem hormon ważny w homeostazie ustroju, ale czy niezbędny?

Pytanie pozostaje otwarte, jednak warto zauważyć, że nie opisano dotychczas endokrynopatii z niedoboru prolaktyny. Wręcz przeciwnie, to nadmiar prolaktyny, nazywany hiperprolaktynemią, może powodować szereg niekorzystnych objawów i następstw zdrowotnych u kobiet, jak i u mężczyzn. Dowiedz się zatem, szanowna czytelniczko, czy hiperprolaktynemia jest groźna i jakie są jej objawy.

Jakie powinno być stężenie prolaktyny i co na nie wpływa?

Stężenie prolaktyny jest zależne od wielu czynników, dlatego wyniki pomiaru ilości hormonu we krwi powinny być zawsze interpretowane przez lekarza w zestawieniu z innymi badaniami laboratoryjnymi i obrazowymi, a także wywiadem zebranym od pacjenta i badaniem fizykalnym.

Szacuje się, że u mężczyzn wartości we wahają się pomiędzy 15 to 20 ng/mL, u kobiet są nieco wyższe i wynoszą 20 to 25 ng/mL. Miejmy na uwadze, że podwyższone stężenia nie zawsze świadczą o patologicznym wydzielaniu prolaktyny.

Jakie mogą być przyczyny hiperprolaktynemii?

Bardzo częstą przyczyną podwyższenia stężenia prolaktyny we krwi są czynniki fizjologiczne: sen, stres (przewlekły lub na przykład związany z pobraniem krwi), wysiłek fizyczny, stosunek seksualny, hipoglikemia, obfity posiłek, drażnienie brodawek sutkowych, a także ciąża i karmienie piersią). Ten typ hiperprolaktynemii jest obserwowany u typowo wielkomiejskiej, zabieganej społeczności, u narażonych na stres nauczycielek, prawników czy pracowników linii lotniczych.

Najczęściej nie wymaga leczenia, a raczej odpoczynku, zmiany trybu życia. Jeśli jednak powoduje objawy, czasem wymagana jest farmakoterapia.

Najczęstszą patologiczną przyczyną hiperprolaktynemii jest obecność gruczolaka przysadki – guza przysadki mózgowej wydzielającego prolaktynę. Do 50. roku życia gruczolaki przysadki częściej występują u kobiet niż u mężczyzn, a po 50. roku życia częstość występowania u kobiet i mężczyzn jest podobna. Przyjmując kryterium wielkości, wyróżnia się guzy do 10 mm – mikrogruczolaki, które stanowią większość, oraz guzy ≥10 mm – makrogruczolaki.

Innym mechanizmem prowadzącym do rozwoju hiperprolaktynemii jest brak oddziaływania dopaminy – neuroprzekaźnika z podwzgórza, który hamuje wydzielanie prolaktyny przez komórki laktotropowe przysadki. Ten mechanizm obserwujemy w przypadku uszkodzenia podwzgórza lub lejka przysadki przez uraz, guz albo naciek zapalny powodujący zaburzenie wytwarzania dopaminy lub jej transportu. Może też wystąpić w sytuacji pojawienia się zmian w centralnym układzie nerwowym (glejaków, oponiaków, rozrodczaków, guzów kieszonki Rathkego, sarkoidozy, gruźlicy, histiocytozy, przerzutów do podwzgórza).

Poza tym, do zwiększenia wydzielania prolaktyny przyczyniają się niektóre leki hamujące działanie dopaminy, stosowane w terapii różnych schorzeń m.in.:

  • obniżające ciśnienie krwi (metyldopa, werapamil),
  • przeciwdepresyjne (z grupy trójpierścieniowych – imipramina, amitryptylina) i przeciwpsychotyczne (rysperydon, haloperidol, promazyna),
  • leki przeciwhistaminowe (cymetydyna),
  • estrogeny (leki antykoncepcyjne),
  • leki przeciwbólowe (opioidy),
  • pobudzające perystaltykę i przeciwwymiotne (metoklopramid).

Hiperprolaktynemia a inne schorzenia

Hiperprolaktynemia może być również objawem towarzyszącym innych zaburzeń endokrynologicznych, jak: niewyrównana niedoczynność tarczycy, akromegalia, zespół Nelsona, cukrzyca, choroba Addisona, rak kory nadnerczy, zespół Sheehana, zespół policystycznych jajników. Wreszcie może ona towarzyszyć chorobom internistycznym, jak niewydolność wątroby i nerek czy zmianom w obrębie klatki piersiowej (półpasiec, uraz klatki piersiowej).

Objawy hiperprolaktynemii

Zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, hiperprolaktynemia prowadzi do tzw. hipogonadyzmu, czyli zahamowania wydzielania hormonów płciowych i może być przyczyną niepłodności. U obu płci obserwowane jest zmniejszenie libido i obniżenie nastroju, chorzy są drażliwi, z tendencją do występowania zaburzeń depresyjnych. Czasem obserwuje się zaburzenia mineralizacji kości prowadzące do osłabienia ich struktury i zwiększonej łamliwości. Dodatkowo, jeżeli przyczyną hiperprolaktynemii jest gruczolak, mogą dołączyć się objawy neurologiczne związane z uciskiem guza na struktury wewnątrzczaszkowe, najczęściej skrzyżowanie nerwów wzrokowych. W takich przypadkach chorzy doświadczają zaburzeń widzenia, a także bólów i zawrotów głowy.

Za wysoka prolaktyna u kobiet

U kobiet przed menopauzą hiperprolaktynemia wiąże się z zaburzeniami miesiączkowania z rzadkimi, bezowulacyjnymi cyklami, którym w ponad 50% przypadków towarzyszy wyciek z brodawek sutkowych (mlekotok). Pacjentki mogą także odczuwać suchość pochwy, powodującą ból w trakcie stosunków płciowych. Inne objawy to zmiany na skórze typu acne, zmiany w piersiach i bóle piersi (mastopatia i mastalgia). U kobiet po okresie menopauzy, w związku z naturalnym wygaszeniem aktywności hormonów płciowych objawy są słabiej wyrażone i mało specyficzne. W przypadku rozwoju gruczolaka często zgłaszają się one do lekarza dopiero wtedy, kiedy rosnący guzek zaczyna uciskać sąsiadujące struktury anatomiczne powodując zaburzenia neurologiczne.

Za wysoka prolaktyna u mężczyzn

Charakterystycznym symptomem wskazującym na zaburzenia wydzielania prolaktyny u mężczyzn jest powiększanie się gruczołów piersiowych nazywane ginekomastią, z których – podobnie jak w przypadku kobiet – może się wydobywać mlekopodobna ciecz. Wraz z obniżeniem libido rozwija się także impotencja, związana z pogorszeniem jakości nasienia. Obserwowane jest zmniejszenie masy mięśniowej, ogóle osłabienie i męczliwość.

Jak prawidłowo diagnozować hipeprolaktynemię?

Wskazaniem do badania poziomu prolaktyny we krwi powinny być objawy, a są nimi najczęściej: niepłodność, obniżenie libido, zaburzenia miesiączkowania, bóle głowy, mlekotok. Badanie poziomu PRL najlepiej wykonać na czczo (spożycie bogatobiałkowego śniadania może wpływać na poziom PRL), po przespanej nocy (seks nocny, nieprzespana noc mogą zaburzać wynik), bez porannego joggingu (wysiłek fizyczny podwyższa stężenie PRL). Najlepiej w godzinach rannych zgłosić się do labolatorium i po kilkuminutowym odpoczynku, w miarę możliwości bezstresowo i nie w biegu oddać krew do badania.

Prolaktynę oznaczamy u kobiet niezależnie od dnia cyklu, gdyż jej wahania w jego trakcie są niewielkie. W praktyce jednorazowy, miernie podwyższony wynik, nie powinien być źródłem paniki, zwłaszcza u bezobjawowej pacjentki, wskazuje natomiast na konieczność powtórzenia badania. Upewnij się droga pacjentko, że nie stosujesz takich leków, które mogą mieć wpływ na poziom PRL, a które mogłabyś odstawić przed badaniem.

Kiedy zbadać makroprolaktynę?

Jeśli nie ma objawów, a w uporczywie wykonywanych badaniach kontrolnych poziomy PRL są niezmiennie podwyższone, warto rozważyć badanie makroprolaktyny. Makroprolaktyna jest kompleksem monomerów prolaktyny połączonych z przeciwciałami typu IgG4, immunoreaktywnym, ale dającym znikome objawy, lub prościej – podwyższającym wynik oznaczenia PRL, ale nie dającym objawów klinicznych i nie wymagającym leczenia.

Okazuje się, że makroprolatynemia odpowiada za około 20% przypadków hiperprolaktynemii, czyli jej oznaczenie u co piątej pacjentki uchroniłoby ją przed zbędnym leczeniem.

Wartości prolaktyny w zakresie od 25 do 100 ng/ml są najczęściej wywołane lekami. Bardzo wysokie poziomy PRL obserwuje się w gruczolakach przysadki (150-200 ng/ml). Przy gruczolakach powyżej 10 mm są wyższe niż 200 ng/ml. Zdarza się, że stężenie PRL jest nieadekwatnie niskie w stosunku do patologii (np. w dużych gruczolakach). Jest to tzw. efekt Hooke’a, należy wówczas badaną próbkę rozcieńczyć 100-krotnie.

Co oznacza i kiedy wykonuje się dobowy profil prolaktyny?

W przypadkach wątpliwych, a takie zdarzają się bardzo często, warto wykonać dobowy profil prolaktyny. Prolaktyna wydzielana jest w postaci pików i osiąga największe stężenie w nocy, mniejsze nad ranem, a najmniejsze po południu. Niestety wykonanie dobowego profilu prolaktyny możliwe jest to najczęściej w warunkach szpitalnych. W Klinice Endokrynologii Ginekologicznej, w której pracuję na co dzień, oznacza się PRL o 22:00, 2:00, 6:00. I to ma sens, ponieważ weryfikuje liczne wątpliwe przypadki hiperprolaktynemii. Prawidłowe zachowanie PRL to poziom poniżej 25 ng/ml wieczorem i rano, a podwyższone o 2:00 podczas snu.

W gruczolakach przysadki najczęściej obserwuje się tzw. sztywny profil PRL, czyli podobne podwyższone wartości w 3 oznaczeniach.

„Na mieście”, jak to się w naszym slangu lekarskim mówi, często wykonuje się tzw. test z Metoclopramidem. Jest to test dynamiczny z lekiem pobudzającym wydzielanie PRL, które wzrasta zwykle 2-6 razy w stosunku do wartości wyjściowych. Jeśli wzrost jest większy niż 6-krotny, rozpoznajemy tzw. hiperprolaktynemię czynnościową, jeśli natomiast wzrost jest mniejszy niż 2-krotny może to wskazywać na gruczolaka przysadki lub patologię ośrodkowego układu nerwowego. Należy przy tym podkreślić, iż test ten jest coraz rzadziej wykonywany, a wg niektórych profesorów endokrynologów nie powinien być wykonywany w ogóle w diagnostyce hiperprolaktynemii.

Kiedy wykonać rezonans magnetyczny?

Spośród badań obrazowych przy wysokich stężeniach porannych PRL i sztywnym profilu dobowym PRL warto wykonać rezonans magnetyczny przysadki z kontrastem, co pozwala wykryć lub wykluczyć mikro- lub makrogruczolaka przysadki.

Postępowanie w hiperprolaktynemii

Na wstępie chciałbym podkreślić, że nieznacznie podwyższone stężenie PRL, na przykład w wyniku przypadkowego oznaczenia w abonamentowym pakiecie badań hormonalnych, zwłaszcza u bezobjawowych pacjentek, nie wymaga leczenia. W praktyce są to najczęściej przypadki wielkomiejskich, zestresowanych, zabieganych ludzi, u których oznaczenie PRL gdzieś na seszelskich plażach skutkowałoby wynikiem prawidłowym. W tych przypadkach hiperprolaktynemii, w których podejrzewamy wpływ stosowanych leków na podwyższony poziom PRL (leki psychotropowe) warto rozważyć (po konsultacji z lekarzem) odstawienie leków na 3 dni przed badaniem PRL lub zamianę leków na inne. Leczenie przypadków hiperprolaktynemii czynnościowej jest dyskusyjne.

W wybranych przypadkach zaburzeń miesiączkowania, niepłodności należy rozważyć leczenie farmakologiczne. Leczenie zależy od bezpośredniej przyczyny hiperprolaktynemii. Jeżeli jest to gruczolak, w większości przypadków postępowaniem z wyboru będzie farmakoterapia z zastosowaniem leków naśladujących działanie dopaminy. Najczęściej stosowanymi lekami są bromokryptyna, kabergolina i chinagolid. Makrogruczolaki powinny być prawie zawsze leczone, natomiast w przypadku mikrogruczolaków leczenie jest konieczne, jeśli towarzyszą im: hiopogonadyzm i zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, mlekotok, zaburzenia dojrzewania. Natomiast gdy nie stwierdza się zaburzeń miesiączkowania, a mlekotok występuje jedynie po ucisku i jego nasilenie jest małe oraz akceptowalne dla kobiety, z leczenia można zrezygnować. W tym wypadku należy oceniać okresowo stężenia prolaktyny i w razie konieczności wykonać rezonans magnetyczny przysadki mózgowej. Leczenie trwa zwykle przez wiele lat, a poprawa jest zależna od tego, czy lek przyjmowany jest regularnie. Celem leczenia jest normalizacja poziomu prolaktyny i ustąpienie objawów klinicznych, dlatego podczas terapii należy monitorować stężenie PRL we krwi. W rzadkich przypadkach, kiedy farmakoterapia jest nieskuteczna lub bardzo źle tolerowana, a także jeżeli gruczolak uciska skrzyżowanie nerwów wzrokowych ograniczając pole widzenia, może być konieczne zabiegowe usunięcie guza.

Hiperprolaktynemia polekowa najczęściej ustępuje po odstawieniu wywołującego ją preparatu i nie wymaga dodatkowego leczenia. Jeżeli przyczyną jest niedoczynność tarczycy lub niewydolność wątroby i nerek, konieczne jest leczenie przyczynowe.

Podsumowując, o ile znaczna objawowa hiperprolaktynemia nie budzi wątpliwości odnośnie potrzeby farmakoterapii, o tyle przypadki nieznacznie podwyższonego stężenia prolaktyny wymagają szczegółowej analizy sytuacji pacjentki, nie tylko zdrowotnej, ale też społecznej i zawodowej, a leczenie należy wdrożyć tylko w wybranych objawowych przypadkach.

Marcin Wrona

 


Bądźmy w kontakcie