Co dwie tarcze, to nie jedna? O antykoncepcji dwuskładnikowej.

Działanie dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej

Podstawowym mechanizmem działania antykoncepcji dwuskładnikowej jest, najprościej rzecz ujmując, blokowanie owulacji. Składnik estrogenowy i gestagenowy odpowiadają za hamowanie wydzielania hormonów odpowiedzialnych za prawidłowy cykl miesiączkowy z przysadki i podwzgórza. Dochodzi do zahamowania wydzielania GnRH (ganodaliberyny) z podwzgórza, estrogen hamuje wydzielania FSH (folikulotropiny) z przysadki mózgowej, przed to hamuje wzrost i dojrzewanie pęcherzyka jajnikowego, gestagen natomiast blokuje wydzielanie LH (lutropiny), odpowiedzialnej za owulację i rozwój ciałka żółtego. Antykoncepcja hormonalna powoduje również zmniejszenie syntezy hormonów jajnikowych, zmniejsza wrażliwość jajników na stymulację, powoduje również niekorzystne zmiany dla plemników w śluzie szyjkowym.

Składnik estrogenowy

Preparaty doustne zawierają dwa składniki: estrogen i gestagen. Estrogenem jest najczęściej syntetyczny etinyloestradiol, dostępne są również tabletki zawierające naturalny estrogen: walerian estradiolu lub 17betaestradiol. Etinyloestradiol, 200 razy silniejszy niż naturalny estradiol, zależnie od dawki może powodować szereg działań niepożądanych związanych z indukcją produkcji białek przez wątrobę takich jak czynniki krzepnięcia, angiotensynogen, globuliny wiążące hormony płciowe i lipoproteiny. To z kolei zwiększa ryzyko zakrzepowo-zatorowe i niekorzystnie wpływa na profil lipidowy. Dlatego z biegiem lat dąży się do obniżenia jego dawki w tabletce antykoncepcyjnej.

Warto zauważyć, że gdy pierwsze tabletki antykoncepcyjne zawierały aż 50 mikrogramów etinyloestradiolu (sic!), obecne preparaty zawierają najczęściej 30 lub 35 mikrogramów (średniodawkowe), 20 mikrogramów (niskodawkowe), a nawet 15 mikrogramów (ultraniskodawkowe). Obniżanie dawki etinyloestradiolu służy przede wszystkim zmniejszeniu ryzyka zakrzepowo-zatorowego, ale niestety wiąże się z mniejszą kontrolą cyklu (tzn. pojawiają się plamienia śródcykliczne). Doustne tabletki antykoncepcyjne zawierające walerian estradiolu lub 17betaestradiol są uważane za idealną opcję dla kobiet, które szukają bardziej naturalnej antykoncepcji hormonalnej. Mają też korzyści, lepszą tolerancję, mniejsze ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych i negatywnego wpływu na lipidogram.

Składnik gestagenowy

Gestageny wchodzące w skład tabletki antykoncepcyjnej determinują jej właściwości. Starsze preparaty antykoncepcyjne (tzw. I i II generacji) zawierają gestageny najczęściej o działaniu proandrogenowym (mogą nasilać trądzik, łojotok), nowsze natomiast (III i IV generacji) najczęściej działają antyandrogennie. Najsilniej antyandrogenowe, idąc w kolejności, to: cyproteron, dienogest, drospirenon i chlormadinon. Właściwości te wykorzystuje się u pacjentek z nasilonymi objawami androgenizacji: trądzikiem, łojotokiem, nadmiernym owłosieniem, wypadaniem włosów. Nowsze preparaty mają jednak swoje minusy. Badania wykazały, że powodują one nieco wyższe ryzyko zakrzepowo- zatorowe. Niektóre gestageny mają działanie antymineralokortykoidowe (drospirenon), w związku z czym zmniejszają objawy związane z zatrzymaniem wody, obrzękami, a także objawy PMS. Inne mają działanie glikokortykoidowe ( nasilają obrzęki, zaburzenia węglowodanowe, powodują wzrost masy ciała).

Schematy podawania dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej

Istnieje wiele schematów podawania substancji czynnej w tabletkach antykoncepcyjnych. Najczęściej jest to schemat 21 dni tabletek czynnych z 7-dniową przerwą na krwawienie z odstawienia. W niektórych zamiast 7-dniowej przerwy stosuje się tabletki placebo. Nowsze schematy obejmują podawanie 24 tabletek z substancją czynną i 4 dni tabletek placebo, a jeden z preparatów obejmuje 84 dni tabletek dwuskładnikowych z 7-dniową przerwą na tabletki z samym tylko estrogenem.

Niestandardowe schematy dawkowania przynoszą wyraźne korzyści kobietom z takimi dolegliwościami miesiączkowymi, jak wzdęcia, bolesne miesiączkowanie oraz bóle głowy. Zatem w celu łagodzenia częstych dolegliwości towarzyszących miesiączkom sensowne jest eliminowanie lub skracanie okresów bez podawania hormonów. Co ważniejsze, przedłużony schemat dawkowania nie wydaje się wywoływać większych skutków metabolicznych niż schemat standardowy 21/7 dni.

Krótszy okres wolny od hormonów to nie tylko lepsze zahamowanie folikulogenezy, mniejsze prawdopodobieństwo wzrostu pęcherzyka jajnikowego i większy margines bezpieczeństwa, ale również lepsza tolerancja antykoncepcji. Schemat 24/4 charakteryzuje się mniejszym odsetkiem objawów niepożądanych wynikających z odstawienia hormonalnego preparatu antykoncepcyjnego, powrotem aktywności hormonalnej jajników i pojawieniem się objawów przedmiesiączkowych, jak ból głowy, nudności, tkliwość piersi i plamienia.

Przeciwwskazania do antykoncepcji hormonalnej

Względne przeciwskazania do antykoncepcji hormonalnej (wg WHO 1994, w modyfikacji Guillebauda) to sytuacje kliniczne, gdy udokumentowane ryzyko przewyższa korzyści. Najlepiej nie stosować DTA, a jeśli już, to z wielką ostrożnością i szczególną uwagą. Obejmują one:

Nieustabilizowane nadciśnienie tętnicze z wartościami do 160/100 mm Hg
Nadciśnienie tętnicze w przebytej ciąży
Poważne zaburzenia miesiączkowania- zwłaszcza te niewyjaśnione ( w tych sytuacjach antykoncepcja włączona bez badań hormonalnych może wręcz nasilić dysfunkcje osi podwzgórze-przysadka-jajnik)
Hiperprolaktynemia (estrogeny nasilają wydzielanie prolaktyny)
Depresja
Toczeń rumieniowaty (ta łagodna postać- bez obecności przeciwciał antyfosfolipidowych)
Stan po usunięciu śledziony z poziomem płytek krwi< 500 tys./ml)
Kobiety w trakcie leczenia dysplazji szyjki macicy (czyli nieprawidłowe wyniki badań cytologicznych)

Bezwzględnie przeciwwskazania do stosowania dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej stanowią następujące jednostki chorobowe:

Choroby układu sercowo-naczyniowego w przeszłości lub aktualnie
Migrena ogniskowa, stan migrenowy wymagający leczenia ergotaminą
Palenie (powyżej 40 papierosów/d lub powyżej 15/d po 35 r.ż.)
Pacjentki długotrwale unieruchomione (antykoncepcję odstawiamy co najmniej 4 tyg. przed planowanym dużym zabiegiem operacyjnym)
Ciąża, jej podejrzenie, przebyta niedawno ciążowa choroba trofoblastyczna, przebyta żółtaczka cholestatyczna
Aktywna zakrzepica tętnicza lub żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (lub w wywiadzie)
Choroba wieńcowa, kardiomiopatie, dławica piersiowa
Otyłość dużego stopnia
Niewyrównana cukrzyca
Nadciśnienie tętnicze powyżej 160/100 mmHg
Rak sutka i endometrium
Aktywna choroba wątroby, porfirie, kamica żółciowa, gruczolak i rak wątroby
Wrodzone trombofilie z obecnością p/ciał antykardiolipinowych
Czerwienica, ciężka postać tocznia rumieniowatego, stan po splenektomii, wieloguzkowe zapalenie tętnic
Większość wad zastawkowych serca, napadowe lub utrwalone zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie płucne

Antykoncepcja dwuskładnikowa a nowotwory

Dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna (DTA) stosowana przez 5 lat powoduje 3-krotny wzrost ryzyka raka (płaskonabłonkowego) szyjki macicy, ze względu na wzrost transkrypcji mRNA wirusa HPV, ale również ze względu na zachowania seksualne stosujących tę metodę. DTA powoduje nieznaczny wzrost ryzyka raka piersi. Jednak rak piersi u pacjentek stosujących antykoncepcję hormonalną ma zwykle mniejsze zaawansowanie prawdopodobnie ze względu na regularne kontrole ginekologiczne. Antykoncepcja hormonalna stosowana przez 10 lat powoduje spadek ryzyka raka jajnika o 60% oraz proporcjonalny do czasu stosowania spadek ryzyka raka endometrium.

Antykoncepcja dwuskładnikowa a padaczka

Antykoncepcja dwuskładnikowa, niezależnie od formy i drogi podawania, nie powinna być stosowana w padaczce. Może nasilać częstość występowania ataków padaczkowych. Antykoncepcja wyłącznie gestagenna jest mniej wrażliwa na wpływ induktorów enzymów wątrobowych i stanowi zalecaną metodę antykoncepcji hormonalnej u kobiet z padaczką (wkładka z lewonorgestrelem, implant antykoncepcyjny, iniekcje z octanu medroksyprogesteronu- skrócić odstęp między iniekcjami do 8-10 tyg.).

Antykoncepcja dwuskładnikowa w trakcie pandemii Covid-19

Znany jest fakt, że zakażenie wirusem Covid-19 wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych. W przypadku stosowania dwuskładnikowej antykoncepcji i bezobjawowego zakażenia nie ma konieczności jej przerywania. Jeśli jednak przebieg infekcji jest objawowy lub ciężki lub występują dodatkowo czynniki ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej należy zmienić antykoncepcję dwuskładnikową na jednoskładnikową lub niehormonalną. Antykoncepcja zawierająca wyłącznie progestagen wydaje się podczas pandemii COVID-19 metodą pierwszego wyboru dla każdej pacjentki ze względu na korzystny profil bezpieczeństwa w aspekcie ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Pozaantykoncepcyjne korzyści z dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej

Antykoncepcja dwuskłądnikowa poza tym, że jest uznaną i skuteczną metodą zapobiegania ciąży, daje wiele korzyści pozaantykoncepcyjnych.

Należą do nich:

zmniejszenie obfitości i bolesności miesiączek, regulacja cyklu miesiączkowego,
zmniejszenie objawów PMS,
leczenie objawów wypadowych perimenopauzy,
zwiększenie gęstości mineralnej kości,
zmniejszenie częstości zespołu bólowego miednicy mniejszej,
zmniejszenie ryzyka torbieli czynnościowych jajników,
zmniejszenie ryzyka zmian łagodnych w sutkach,
zmniejszenie ryzyka raka jelita grubego,
zmniejszenie ryzyka raka jajnika i błony śluzowej trzonu macicy,
zmniejszenie ryzyka ciąży pozamacicznej,
redukcja objawów androgenizacji: trądziku, łojotoku, hirsutyzmu

Plastry antykoncepcyjne

To samoprzylepne plastry uwalniające estrogen i gestagen, zakładane na skórę tułowia, uda, ramienia lub brzucha raz na tydzień z przerwą w 4. tygodniu stosowania. Obecnie na polskim rynku dostępny jest tylko jeden tego typu preparat uwalniający norelgestromin. Pożądane stężenie antykoncepcyjne leku osiąga się między 2. a 10. dniem od przyklejenia. Na efekt antykoncepcyjny duży wpływ ma masa ciała. Pacjentki z wagą powyżej 90 kg powinny unikać tej metody ze względu na jej ograniczoną skuteczność. Najczęstsze działania niepożądane plastrów antykoncepcyjnych to mastalgia, bóle głowy, spadek libido, wzrost masy ciała. Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku stosowania plastrów antykoncepcyjnych jest niestety porównywalne z dwuskładnikową tabletką antykoncepcyjną. Najczęstszą przyczyną rezygnacji z tej metody antykoncepcji jest samoistne odklejenie plastra, które zdarza się u około 3% pacjentek. Jeśli przypadkowe odklejenie plastra trwa powyżej 24 h należy przykleić nowy plaster i stosować dodatkową metodę antykoncepcji przez 7 dni.

Antykoncepcyjny krążek dopochwowy

Jest to elastyczny pierścień o śr. 54 mm, który, bynajmniej nie jest metodą barierową, ale działa jako lek dopochwowy- uwalnia etonogestrel. Dzięki tej formie podania lek omija wątrobę, a stężenie gestagenu i estrogenu wynosi odpowiednio 40% i 30% szczytowego stężenia doustnej dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej. Z praktycznych uwag krążek można wyjąć na czas stosunku, ale nie dłużej niż 3h. Co istotne, krążek nie zwiększa odsetka nieprawidłowych wyników badań cytologicznych.