Niniejszy wpis dedykuję pacjentkom, które na jakimś etapie badań diagnostycznych wykonały badanie AMH, miały trudności w interpretacji wyników lub planują rodzicielstwo.

Czym jest, kiedy i u kogo występuje AMH

Hormon antymüllerowski (ang. anti-Müllerian hormone – AMH), zwany również czynnikiem hamującym rozwój przewodów Müllera produkowany jest przez gonady – komórki Sertolego w jądrze i komórki ziarniste w jajniku. Jego nazwa pochodzi od roli, jaką spełnia w życiu płodowym. Obecność AMH warunkuje u płodów męskich zanikanie tzw. przewodów okołośródnerczowych (Müllera), z których u płodów żeńskich rozwijają się macica, jajowody i górna część pochwy.

U płodów płci męskiej wydzielanie AMH rozpoczyna się około 8. tygodnia życia płodowego, maksymalna produkcja tego hormonu występuje między 12. a 16. tygodniem. Po urodzeniu w pierwszych dwóch tygodniach życia stężenie AMH jest stosunkowo niskie, następnie od 4. miesiąca życia bardzo szybko wzrasta i utrzymuje się na wysokim poziomie aż do okresu dojrzewania. U dorosłych mężczyzn stężenie AMH istotnie się zmniejsza i wynosi ok. 4,2 ng/ml.

U dziewcząt stopniowy wzrost stężenia AMH następuje od urodzenia. Maksymalne stężenia AMH stwierdzane są ok. 23-25. roku życia. W okresie dojrzałości AMH u kobiet jest produkowany przez komórki ziarniste pęcherzyków pierwotnych, preantralnych i małych antralnych, wspomaga dojrzewanie pęcherzyków i odgrywa rolę w rekrutacji pęcherzyka dominującego.

W jakim celu oznaczamy AMH w diagnostyce schorzeń endokrynologicznych?

1. Ocena rezerwy jajnikowej.

Rezerwa jajnikowa to parametr opisujący potencjał rozrodczy kobiety, czyli potocznie jej płodność. Najpopularniejsze narzędzia do oceny rezerwy jajnikowej to:

  • pomiar liczby pęcherzyków antralnych (o śr. 2-8 mm) na początku fazy folikularnej cyklu miesiączkowego, tzw. AFC (liczba pęcherzyków poniżej 4 wskazuje na obniżoną płodność),
  • stężenie FSH (powyżej 10 IU/l wskazuje na obniżoną płodność) i estradiolu
  • oraz uznawany za nowoczesny marker – hormon antymüllerowski (AMH).

2. AMH w technikach wspomaganego rozrodu (ART.)

AMH jest dobrym wskaźnikiem prognostycznym odpowiedzi na stymulację jajników podczas cykli zapłodnienia in vitro. Umożliwia identyfikację pacjentek, u których można spodziewać się słabej odpowiedzi na stymulację, a także może być pomocny w ocenie ryzyka rozwoju zespołu hiperstymulacji jajników. Ma również wartość prognostyczną w szacowaniu liczby i jakości uzyskanych oocytów.

3. Diagnostyka zaburzeń różnicowania płci.

AMH jest markerem obecności tkanki jądrowej, czulszym niż oznaczenie testosteronu. U chłopców prawidłowe wysokie stężenia AMH po urodzeniu wskazuje na prawidłową czynność komórek Sertolego. Obniżone AMH może wskazywać na tzw. dysgenezję gonad. Niewykrywalne wartości AMH sugerują wrodzony brak jąder (anorchię), co jest przydatne do jego różnicowania z wnętrostwem. U pacjentów z kariotypem 46 XX i fenotypem męskim lub z obojnaczymi narządami płciowymi, podwyższone w stosunku do norm dla płci żeńskiej stężenie AMH wskazuje na obecność tkanki jądrowej.

4. Diagnostyka zespołu przedwczesnego wygasania czynności jajników.

U kobiet z zespołem przedwczesnego wygasania czynności jajników (z ang. POI – premature ovarian insufficiency) stężenie AMH jest znacząco niższe niż u kobiet zdrowych. Niskie AMH zwykle potwierdza więc rozpoznanie tego właśnie schorzenia, jakim jest POI.

5. Diagnostyka i leczenie zespołu PCOS.

Wysokie poziomy AMH wskazują na PCOS , a im wyższe, tym cięższy jest przebieg samego zespołu. Warto mieć na uwadze, że nie ma tutaj stałej „normy”, a różne punkty odcięcia poziomu wysokiego od prawidłowego. Jedno z najczęściej cytowanych badań wskazuje na 4,7 ng/ml. Stężenie AMH koreluje z poziomem androgenów, insulinoopornością, hiperlipidemią i oligoowulacją, jak również skutecznością stymulacji owulacji. Jednocześnie spadek AMH jest wolniejszy z czasem u pacjentek z PCOS.

6. Diagnostyka guzów jajnika (ziarniszczak).

AMH jest wydzielany u kobiet jedynie przez komórki ziarniste pęcherzyków jajnikowych. Pomiar stężenia AMH może być użytecznym markerem guzów wywodzących się z tych komórek. Podwyższone stężenia AMH stwierdza się u 76-93% kobiet z rzadkimi guzami z komórek ziarnistych (folliculoma).

Normy stężenia AMH

Normy AMH różnią się w zależności od wieku i rodzaju testu użytego do badania w danym laboratorium. Najczęściej za niskie AMH przyjmuje się wartość poniżej 1 ng/ml.

Poniżej zamieszczam zakresy norm w naszym szpitalnym laboratorium.

18-24 lat: 1,62-9,0
25-29 lat: 1,2-9,0
30-34 lat: 0,8-8,18
35-39 lat:0,11-6,72
40-44 lat:0,10-5,78 [ng/ml]

Co wpływa na stężenie AMH?

Stężenie AMH zależy przede wszystkim od wieku oraz predyspozycji genetycznych. Po około 25 roku życia sukcesywnie spada aż do menopauzy (jedno z badań wskazało na zmniejszenie stężenia AMH o 5,6% rocznie). Niektóre badania wskazały na ryzyko wcześniejszej menopauzy przy niskich stężeniach AMH.

1. Cykl miesiączkowy

Publikacje wskazują na to, że AMH ma względnie stabilne stężenie w przebiegu cyklu miesiączkowego, a także nie zmienia się istotnie między cyklami. Dzieje się tak, ponieważ AMH jest wytwarzane przez małe pęcherzyki – pierwotne, preantralne i małe antralne, a nie przez pęcherzyk owulacyjny czy ciałko żółte.

2. Ciąża

Jedno z badań wykazało zmniejszone stężenie AMH w II i III trymestrze ciąży.

3. Otyłość

Jedno z badań wykazało niższe AMH o kobiet otyłych, inne tego nie potwierdziły.

4. Rasa

Niższe stężenia AMH stwierdza się u Afroamerykanek i latynoskich kobiet w porównaniu do kobiet rasy białej.

5. Poziom witaminy D

Niższe stężenia AMH stwierdza się u w niedoborze witaminy D.

6. Palenie tytoniu

U palaczek obserwuje się niższe stężenia AMH.

7. Antykoncepcja hormonalna

Dane dotyczące wpływu stosowania antykoncepcji hormonalnej na stężenie AMH są rozbieżne. Większość badaczy wskazuje na brak takiego wpływu. Inni podają, że podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej dochodzi do obniżenia stężenia hormonu.

Spadek AMH i mrożenie komórek jajowych

Niższe stężenia AMH obserwuje się u kobiet z chorobami autoimmunologicznymi, jak cukrzyca typu I, toczeń układowy. Obniżenie poziomu AMH następuje po operacjach częściowej lub całkowitej resekcji jajnika, zwłaszcza obustronnej oraz z powodu torbieli endometrialnych, embolizacji tętnic macicznych, jak również po chemio- i radioterapii. Dlatego w tych przypadkach niezwykle ważne jest wcześniejsze oznaczenie AMH. Daje to możliwość mrożenia komórek jajowych u pacjentek planujących późniejszą ciążę.

Wysokie stężenia AMH obserwuje się u kobiet z PCOS oraz w ziarniszczakach (rzadkich nowotworach) jajnika.

Z czego wynikają różnice w oznaczeniach AMH wykonanych w tym samym czasie u tej samej pacjentki?

Często zdarza się, że pacjentki powtarzają badanie AMH, zwłaszcza przy jego niskich wartościach i obserwują zupełnie inne wyniki. Okazuje się, że ma na to wpływ rodzaj testu użytego do oznaczenia (dlatego nie należy porównywać wyników z różnych laboratoriów), błędy labolatoryjne, a nawet temperatura przechowywania próbki krwi.

Czy można spowolnić uwalnianie się rezerwy jajnikowej?

Niestety nie istnieją leki podwyższające stężenie AMH. Niektóre prace wskazują jednak, że można spowolnić utratę rezerwy jajnikowej. Największe znaczenie ma tu zdrowy styl życia, unikanie palenia, odpowiednia dieta, sport, suplementacja witaminy D, koenzymu Q10, witaminy D, DHEA. Nowe nadzieje wiąże się z tzw. mezoterapią jajników, czyli zabiegiem polegającym na podawaniu do jajników czynników wzrostu i osocza bogatopłytkowego. Ta metoda sprawdza się w ortopedii, więc być może jej potencjał warto mieć na uwadze?

Podsumowanie

Na koniec słowo pocieszenia dla pacjentek z niskim stężeniem AMH. AMH nie jest bezwzględnym i absolutnym testem ,,określającym płodność”. Ciąże tak samoistne, jak i po technikach wspomaganego rozrodu, są możliwe przy jego skrajnie niskich wartościach. Tu za przykład podam moją 43-letnią przyjaciółkę ginekolożkę, która po licznych i wieloletnich sercowych perturbacjach znalazła tego jedynego. Oznaczyła poziom AMH. Wynosił 0,3 ng/ml. W pierwszym cyklu starań zaszła w ciążę. Nie wiem na ile pomocny był fakt, że partner to też ginekolog, ale udało się😊.